Melanom je jedan od najagresivnijih malignih tumora. Prva operacija melanoma pripisuje se Englezu Džonu Hanteru u 18. vijeku, dok su znaci bolesti dokazani kod peruanskih mumija koje su stare najmanje 2400 godina. Melanom se razvija iz melanocita kojih najviše ima u najdubljem sloju epiderma kože – stratum bazale. Rijetke vankožne lokalizacije melanoma su usna duplja, jednjak, crijeva, anus, uvea oka, čak i sinusi kostiju lica, s obzirom na to da se maloniciti nalaze i u ovim regijama. Po pravilu, ovi melanomi imaju lošiju prognozu. Melanom može nastati de novo, ali i na terenu izmijenjenog mladeža. To je najrjeđi malignitet kože (2% svih maligniteta kože), ali je zato odgovoran za najviše smrtnih ishoda (preko 75%). Najveće incidence melanoma imaju skandinavske i zemlje Okeanije i Sjeverne Amerike.
Povećani rizik od nastanka melanoma imaju osobe sa pozitivnom porodičnom anamnezom, imunodeficijentni, osobe sa stanjima poput xeroderma pigmentosum, sindroma displastičnih nevusa, mutacije tumor supresornih gena
Klinički stadijum melanoma određuje se na osnovu TNM klasifikacije kao solidni tumor. Stadijum 0 sa ca in situ podrazumijeva desetogodišnje preživljavanje od 99%. Stadijum I, kog čine melanomi do 1 mm debljine sa/ bez ulceracija i melanomi 1–2 mm bez ulceracija, ima stopu desetogodišnjeg preživljavanja 86 do 95%. Stadijume IIA i IIB čine tumori deblji od 1 mm sa ulceracijama i deblji od 2 mm. Njih svrstavamo u srednje rizične sa desetogodišnjim preživljavanjem 50 do 65%. Stadijum IIC, IIIA-C predstavljaju visoko rizične melanome sa desetogodišnjim preživljavanjem manjim od 50%. U stadijumu IV imamo metastatsku bolest, te u zavisnosti od vrijednosti LDH, zahvaćenosti mozga, pluća ili drugih organa određuju se podstadijumi sa desetogodišnjim preživljavanjem ispod 15%. Dijagnoza ili visok nivo sumnje na melanom postavlja se kliničkim pregledom, dermoskopskim pregledom, konfokalnom mikroskopijom, uz korišćenje prethodnih memotehničkih formula, a potvrđuje se patohistološkim pregledom promjene ili zahvaćenog limfnog nodusa. Za procjenu raširenosti koriste se standardne radiološke metode UZV, MSCT, NMR i PET CT. Od laboratorijskih markera prate se LDH i S 100.
Hirurška ekscizija je zlatni standard. Ima i dijagnostičku, ali i terapijsku svrhu. Promjena koja je suspektna odstranjuje se u cjelini elipsastim rezom sa marginom 1 do 3 mm u zdravu kožu i dubinom do u masno tkivo, prateći linije minimalne tenzije i limfne drenaže i šalje na histopatološki pregled. Ne preporučuju se radikalnije ekscizije da se ne bi poremetila limfna drenaža, a time i mogućnosti za SLNB – biopsiju limfnog čvora stražara. Preporučuje se rekonstrukcija defekta direktnom suturom ili AT kože sa udaljenog mjesta. Ne preporučuje se korišćenje režnjeva. Operacija se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Neki stručnjaci smatraju da se infiltrativnom anestezijom povećava vjerovatnoća diseminacije bolesti. Za to ne postoje čvrsti dokazi.
Ne preporučuje se incizija dijela promjene, dakle mladeži se ne diraju, osim ako se radi o velikim tumorima koji se nalaze na lokalizacijama gdje bi agresivan pristup izazvao mutilaciju, funkcionalni ili estetski nedostatak, kod osoba sa komorbiditetima, lošeg opšteg stanja, gdje je hirurško liječenje nemoguće. Kontraindikovane su radiohirurške, ex tempore, shave, deep shave biopsije, kiretaže, upotreba destruktivnih metoda poput radiotalasa, lasera, krioterapije azotom. Sve ove metode ne daju dovoljno, niti kvalitetnog materijala za postavljanje dijagnoze, te su moguće greške sa fatalnim ishodom.
Ne preporučuje se incizija dijela promjene, dakle mladeži se ne diraju, osim ako se radi o velikim tumorima koji se nalaze na lokalizacijama gdje bi agresivan pristup izazvao mutilaciju, funkcionalni ili estetski nedostatak, kod osoba sa komorbiditetima, lošeg opšteg stanja, gdje je hirurško liječenje nemoguće
Patohistološka dijagnoza podrazumijeva opis više različitih karakteristika – vrsta melanoma, debljina tumora Breslovu, opis margina i udaljenost od tumora, prisustvo ulceracija, mi- totski indeks, prisustvo mikrosatelitoza, in tranzit metastaza, invazija nervnih limfovaskularnih struktura, limfocitna infiltracija, stepen invazije po Klaraku… Preporuka je da se uzorci regionalnih limfnih čvorova šalju i na PCR molekularnu dijagnostiku na mutacije BRAF, CKIT i NRS gena.
Pacijent sa melanomom se prezentuje konzilijumu za meka tkiva (onkolog, plastični hirurg, dermatolog, maksilofacijalni hirurg) koji preporučuje dalje modalitete liječenja. Ako se prethodno klinički postavila dijagnoza ili visoka sumnja na melanom, tada se pristupa radikalnijem hirurškom zahvatu u opštoj anesteziji, sa biopsijom limfnog čvora stražara u istom aktu (SLNB). Preporučuje se reekscizija kože oko ožiljka primarne ekscizije i to 0,5 cm za in situ melanome, 1 cm za melanome debljine do 2 mm i 2 cm za melanome debljine preko 2 mm. Dubina ekscizije ide do mišićne fascije, tj. do galee na poglavini. Opet, režnjeve kao modalitet rekonstrukcije defekta trebalo bi izbjegavati. Kod akralnih lentigoznih i subungvalnih formi radi se funkcionalna ili parcijalna amputacija do prvog proksimalnog zgloba.
SLNB je indikovana kod svih melanoma debljih od 0,8 mm, kao i tanjih ako su ulcerisani. SLNB se ne izvodi ako već imamo dokazane pozitivne limfne čvorove u odgovarajućem limfnom bazenu, tj. ako se već radi o lokoregionalnoj ili metastatskoj bolesti. SLNB je dijagnostičko-prognostička procedura, ne i terapijska, i služi za određivanje stadijuma bolesti, nakon čega se donosi odluka o daljim terapijskim modalitetima. Preporuka je da se radi dvostruko mapiranje i scintigrafski i metilen plavim. SLNB kod melanoma glave i vrata predstavlja pose- ban izazov zbog dreniranja u više limfnih bazena.
Indikacije za disekciju regionalnog limfnog bazena su klinički, radiološki ili histopatološki verifikovane metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. Po najnovijim preporukama, prisustvo mikrometastaza u 1–3 limfna čvora, bez zahvatanja kapsule i srašćivanja čvorova jesu indikacije za adjuvantnu imuno i target terapiju. U slučaju metastatske bolesti hirurško liječenje se primjenjuje u cilju smanjenja tegoba pacijentu i zbrinjavanja velikih egzulcerisanih i krvarećih tumorskih masa.
Uvođenjem novih ljekova, posljednjih godina postignut je ogroman napredak u preživljavanju bez bolesti, čak i ukupnom preživljavanju. Možemo govoriti o revoluciji u liječenju melanoma, čak i medicinskom čudu. Dosadašnja upotreba adjuvantne terapije kod srednje i visokorizičnog melanoma nije davala zadovoljavajuće rezultate. Sada na raspolaganju imamo imunoterapiju u vidu anti PD1 i anti CTLA4 antitijela (nivolumab, pembrolizumab i ipilimumab) koja se preporučuje u stadijumima IIIB/C, IV. BRAF inhibitori (vemurafenib, dabrafenib i enkorafenib) i MEK inhibitori (trametinib, koimetinib i binimetinib) se preporučuju kod melanoma sa BRAF mutacijom u stadijumima IIIA, B, C, bilo kao mono ili kombinovana terapija. Pegilovani interferon u visokim dozama preporučuje se u stadijumima IIB/C i IIIA. Interferon alfa se preporučuje u visokim dozama u stadijumima IIA, IIB, III. Interleukin 2 kod metastatskog melanoma. Talimogen laherpervek predstavlja onkolitičku viroterapiju i prvi je lijek koji je dobio FDA odobrenje za intraleziono liječenje melanoma, a primjenjuje se kod mikrosatelitoza, intranzit metastaza i neresektabilnih tumora. Imuno i target terapija se preporučuju čak i kod nižih stadijuma lokoregionalne bolesti umjesto disekcije limfnog bazena. Darkabazin ostaje terapijska opcija u slučaju izostanka odgovora na imuno i target terapiju.
Radioterapija regionalnog limfnog bazena smanjuje procenat recidiva, ali ne utiče na preživljavanje.
