Krvarenje iz nosa ili epistaksa je jedno od najčešćih hitnih stanja u otorinolaringološkoj ambulanti. Iako je pacijentima, bilo da su u pitanju djeca ili odrasli, krvarenje iz nosa uvijek dramatično i izaziva kod njih osjećaj straha i uznemirenosti, u većini slučajeva krvarenje se može zaustaviti i u kućnim uslovima, dok tek manje od 10% pacijenata sa epistaksom zahtijeva bolničko liječenje.
Nos je izuzetno dobro vaskularizovan, a krvni protok je jedan od najintenzivnijih u organizmu. Razlog tome je potreba da se vazduh kondicionira, odnosno zagrije ili ohladi razmjenom toplote prije ulaska u pluća. U vaskularizaciji učestvuju dvije velike arterije sa svojim granama: a. carotis externa (a. maxillaris, a. sphenoplatina itd.) i a. carotis interna (a. etmoidalis anterior et posterior). U prednjem dijelu nosne pregrade nalazi se splet malih krvnih sudova, tzv. plexus Kiesselbachi, gdje se anastomoziraju septalne grane arterija koje učestvuju u vaskularizaciji septuma. Ova regija je mjesto čestih recidivantnih krvarenja. U zadnjem dijelu septuma nalazi se, po novijim saznanjima, venski splet – Woodruff-ov plexus, takođe često mjesto obilnih krvarenja, naročito kod starijih pacijenata.
ETIOLOGIJA KRVARENJA IZ NOSA
Uzroci nastanka krvarenja mogu biti lokalni i opšti. Lokalni uzroci krvarenja su najčešće, u 70% slučajeva, nepoznatog uzroka idiopatski, potom slijede trauma, infekcija, inflamacija, tumorske promjene u nosu. Vodeći uzrok krvarenja kod djece su infekcija i alergija, a kod odraslih trauma. Kod alergijskog rinitisa česta su krvarenja kod djece, jer djeca često zbog iritacije, osjećaja svraba u nosu, diraju nos i tada i mikrotrauma može dovesti do krvarenja. Kod odraslih, krvarenje prati povrede maksilofacijalne regije.
Takođe, klimatski faktori (suvoća vazduha, temperatura, vazdušni pritisak), potpomognuti lokalnim faktorima, kao što su devijacija nosnog septuma, perforacija septuma, atrofična i suva sluznica nosa, naročito kod starijih pacijenata mogu često uzrokovati ponovljena krvarenja iz nosa.
Opšti uzroci krvarenja iz nosa su ateroskleroza, potom poremećaji krvarenja: poremećaji koagulacije (urođeni ili stečeni) i poremećaji hematopoeze, potom urođena telangiektazija i endokrini poremećaji.
U opšte uzroke krvarenja nije uključena hipertenzija, iako pacijenti sa hipertenzijom imaju često krvarenje iz nosa. Zapravo, ona je razlog, a ne uzrok krvarenja iz nosa. Kod pacijenata sa hipertenzijom, zbog postojanja aterosklerotskih promjena na krvnim sudovima, gubitka elastičnosti krvnih sudova i posljedično nemogućnosti da se adekvatno kontrahuju, dolazi do čestih krvarenja.
Poremećaji koagulacije mogu biti urođeni, tako da je krvarenje često kod pacijenata sa hemofilijom, Von Willebrandovom bolešću, ali su češće stečeni
Najčešće se javljaju kod pacijenata na antikoagulantnoj i antiagregacionoj terapiji koji često imaju udružena i kardiološka oboljenja i aterosklerotske promjene krvnih sudova. Može se javiti i kod pacijenata sa deficitom faktora koagulacije kod insuficijencije jetre ili bubrega, masivnih transfuzija ili kod korišćenja mijelosupresivnih ljekova − citostatika ili antiinflamatornih ljekova. Krvarenje nije rijetko kod pacijenata koji se liječe od leukemija, aplastične anemije i limfoma.
Dijagnostika
Kada se pacijenti jave u otorinolaringološku ambulantu, nerijetko krvarenje je već spontano stalo. U većini slučajeva anamneza, klinički pregled i eventualno endoskopija su dovoljni za uspostavljanje dijagnoze. Ljekar specijalista u sklopu opšteg pregleda prednjom rinoskopijom, ili ako postoji mogućnost i fiberoptičkom rinoskopijom, indentifikuje mjesto krvarenja. Kod djece je najčešće krvarenje iz prednjih partija septuma, a kod odraslih iz zadnjih partija. Kod ponovljenih krvarenja iz nosa sprovodi se dodatna dijagnostika, prije svega laboratorijske analize krvi. Radiološka dijagnostika se ne radi rutinski, osim kod povreda iI kod sumnji na tumorske promjene u nosu i paranazalnim sinusima.
Liječenje
Krvarenje iz nosa najčesće spontano staje i ne zahtijeva ambulantno liječenje. Prije svega, treba snažno izduvati nos, jer se u nosnim kavumima često nalaze koagulumi koji onemogućavaju hemostazu. Sljedeći korak je digitalna kompresija − pritiskanje nosnih krilaca kažiprstom i palcem, u trajanju od 10 do 15 min.
Savjetuje se i stavljanje hladnih obloga na zadnju stranu vrata ili čak držanje kockica leda u ustima, koje imaju za cilj vazokonstrikciju krvnih sudova koji učestvuju u vaskularizaciji nosa, prije svega, nosnog septuma. Glavu treba držati u uspravnom položaju, blago nagnutu ka naprijed, nikako je zabacivati nazad. To je jedna od grešaka koju pacijenti sa krvarenjem iz nosa često prave, što ima za posljedicu slivanje krvi niz zadnji zid ždrijela i gutanje krvi koje kasnije izaziva mučninu, a u zavisnosti od progutane količine krvi moguće je i povraćanje krvi ili pojava crne stolice.
Ako je krvarenje i dalje prisutno, savjetuje se aplikacija vazokonstriktornih kapi novijih generacija − oksimetazolin kod pacijenata sa kardiološkim oboljenjima. Pacijentima, naročito djeci se savjetuje korišćenje topikalnih antistafilokoknih masti za nos ili preparata koji u sebi sadrže neke hemostatske supstance. Na tržištu su u posljednje vrijeme prisutni i novi preparati koji sadrže biorazgradive hemostatske agense (želatin – trombin gel, fibrinski lijepak u spreju, itd.).
U otorinolaringološkoj ambulanti, ako se identifikuje mjesto krvarenja prilikom pregleda, moguća je i hemijska kauterizacija sa srebro nitratom ili trihlorsirćetnom kisjelinom. Kada se krvarenje, i pored navedenih postupaka, ne može zaustaviti, pristupa se prednjoj tamponadi nosa. Pored standardnih pakovanja za prednju tamponadu – vazelinske štajfne uronjene u antiseptični rastvor, danas postoje komercijalni preparati koji sadrže materije koje pomažu hemostazu (surgical i sl.), potom baloni kateteri za zaustavljanje krvarenja, presvučeni navedenim materijalom. Kod prednje tamponade, uvijek se ordinira antibiotska terapija zbog sprečavanja razvoja infekcije nosa i sinusa. Kod profuznih krvarenja, koja se održavaju i nakon prednje tamponade, pristupa se zadnjoj tamponadi po Bellocque-u. Ti pacijenti uvijek zahtijevaju bolničko liječenje i praćenje. Kod pacijenata na antikoagulantnoj terapiji sa nekontrolisanim krvarenjem iz nosa, u saradnji sa ordinirajućim ljekarom treba razmotriti kratkotrajno ukidanje terapije ili uvođenje traneksamične kisjeline. Rijetke su situacije, ali postoje, kada je pacijentima sa ponovljenim, profuznim krvarenjima potrebno uraditi selektivnu embolizaciju krvnih sudova da bi se smanjio priliv krvi u nos i omogućila hemostaza. To je procedura koja je, zahvaljujući razvoju interventne radiologije, uglavnom zamijenila ranije podvezivanje krvnih sudova koji vaskularizuju nos.
Krvarenje iz nosa je često, računa se da 60% populacije makar jednom u životu ima krvarenje iz nosa. Iako samo mali procenat pacijenata zahtijeva hospitalno liječenje, uvijek treba uzeti u obzir činjenicu da krvarenje iz nosa može biti i životno ugrožavajuće stanje.
